Name Vorname Geburtsdatum Haben Sie Zeichen eines Infektes? Haben Sie Zeichen eines Infektes? Ja Nein Welche? Infektionsbedingte Atemnot Infektionsbedingte Atemnot Ja Nein Husten und Schnupfen Husten und Schnupfen Ja Nein Fieber Fieber Ja Nein Temperatur Glieder- und Kopfschmerzen Glieder- und Kopfschmerzen Ja Nein Hatten sie die letzten 2 Tage vor Aufnahme "Kritische Kontakte" (z.B. Kontakt mit einem Erkrankten- Fieber, Halsschmerzen, usw.)? Hatten sie die letzten 2 Tage vor Aufnahme "Kritische Kontakte" (z.B. Kontakt mit einem Erkrankten- Fieber, Halsschmerzen, usw.)? Ja Nein Sind Sie wegen der Symptome in ärztlicher Behandlung? Sind Sie wegen der Symptome in ärztlicher Behandlung? Ja Nein Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einem Coronavirus- Erkrankten bzw. zu einer Kontaktperson? Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einem Coronavirus- Erkrankten bzw. zu einer Kontaktperson? Ja Nein In welchen Regionen haben Sie sich in den letzten 14 Tagen aufgehalten? Neues Feld Neues Feld Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden (Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@klinik-fallingbostel.de widerrufen). 11 + 15 = Senden
